Paraiška gauti pastato (sekcijos, bloko, buto, patalpų) šilumos (karšto vandens) įrenginių prisijungimo (atsijungimo, rekonstravimo, remonto) sąlygas

Šilumos tiekimo ir vartojimo taisyklių

4  priedas

 

(Paraiškos formos pavyzdys)

__________________________________________________________________________

(savivaldybės institucijos pavadinimas)

 

__________________________________________________________________________

(kodas, adresas, tel. Nr.)

 

Paraiška GAUTI PASTATO (SEKCIJOS, BLOKO, BUTO, PATALPŲ) ŠILUMOS (KARŠTO VANDENS) ĮRENGINIŲ PRISIJUNGIMO (ATSIJUNGIMO, REKONSTRAVIMO, REMONTO) SĄLYGAS

_____________ Nr.______

(data)

 

Statinio pavadinimas ..............................................................................................................

Statybos vieta .........................................................................................................................

Statytojas, adresas, telefonas .................................................................................................

Statinio šilumos (karšto vandens) įrenginiai: ..........................................................................

(naujai įrengiami arba esami rekonstruojami, atjungiami, remontuojami, techniškai

pertvarkomi ar kita)

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Projektavimo pradžia

... m. ................. ketv.

Statybos pradžia

... m. ................. ketv.

Eil. Nr.

Charakteristikos

Pavadinimas

Matavimo vienetas

Kiekis

esamas

naujas

iš viso

1.

Šildymo įrenginių įrengtoji galia

kW

 

 

 

2.

Vėdinimo įrenginių įrengtoji galia

kW

 

 

 

3.

Karšto vandentiekio įrenginių įrengtoji galia

kW

 

 

 

4.

Technologijos įrenginių įrengtoji galia

kW

 

 

 

5.

Skaičiuota tiekiamo šilumnešio temperatūra

°C

 

 

 

6.

Skaičiuota grąžinamo šilumnešio temperatūra

°C

 

 

 

7.

Didžiausias slėgis

kPa

 

 

 

8.

Mažiausias slėgis

kPa

 

 

 

9.

Skaičiuojama hidraulinė varža

kPa

 

 

 

10.

 

 

 

 

 

 

Kiti duomenys ........................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

PRIDEDAMA: ......................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Paraišką užpildė: ....................................................................................................................

(pareigų pavadinimas)      (parašas)      (vardas ir pavardė)